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※ の付いている項目は必ずご入力・ご選択下さい Fields marked with ※ must be completed ※ お名前 Requested by 送信者 受験生本人：Prospective student 卒業生：Former student ご父母：Parent 親類の方：Relative その他：Other 受験生本人またはご家族の場合、 小学校名・学年もお知らせ下さい 小学校　 年生 ※ メールアドレス E-mail address (お手数ですが2回入力してください Please enter twice) ※ 郵便番号 Postal code ※ 都道府県名 Prefecture 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 Other ※ ご住所 Address 電話番号 Telephone number FAX ※ お問い合せの種類 Nature of request 資料希望 （学校案内、募集要項、見学会案内、 　2011年度入試問題をお送り致します） Request a prospectus pack (school pamphlet, enrollement information, open days and copies of previous entrance exams) 説明会参加申込 Join our information meeting 2011年5月18日（水）塾対象入試説明会 2011年5月30日（月）第一回授業公開日 2011年6月6日（月）第二回授業公開日 2011年6月12日（日）全道入試説明会（旭川） 2011年6月12日（日）全道入試説明会（北見） 2011年6月19日（日）入試説明会 2011年6月19日（日）全道入試説明会（釧路） 2011年6月19日（日）全道入試説明会（函館） 2011年7月3日（日）全道入試説明会（帯広） 2011年7月3日（日）全道入試説明会（苫小牧） その他問い合わせ Other request お問い合せ内容・ その他備考 Other comments or remarks

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